Gravidez, Diabetes e Cuidados oftalmológicos: um guia para as gestantes

A retinopatia diabética na gestação é um tema que toca profundamente a vida de mulheres que vivem com diabetes. Ao adentrar neste assunto, compreendemos a intersecção delicada entre o desejo de maternidade e a necessidade de um controle rigoroso do diabetes para preservar a saúde visual. Vamos desvendar juntos este caminho, guiados por estudos recentes e recomendações de especialistas, destacando a importância do acompanhamento multidisciplinar e das mais recentes abordagens terapêuticas.

O Impacto da Gestação na Retinopatia Diabética

A gravidez desempenha um papel significativo na progressão da retinopatia diabética (RD). Estudos mostram que a taxa de progressão da Retinopatia Diabética (RD) pode ser até duas vezes maior em mulheres grávidas em comparação com aquelas que não estão grávidas. Isso se deve a fatores como variações hormonais e alterações no volume sanguíneo e na pressão arterial, que afetam a retina de maneiras complexas.

Fatores de Risco para a Progressão da RD na Gestação

• Duração do Diabetes: Quanto maior o tempo convivendo com o diabetes, maior o risco de progressão da RD. Estima-se que a prevalência de RD durante a gestação seja de aproximadamente 14% para quem tem diabetes tipo 2 (DM2) e de 34-72% para quem tem diabetes tipo 1 (DM1).
• Controle Glicêmico: O controle dos níveis de açúcar no sangue é crucial. Tanto o controle inadequado quanto a normalização muito rápida dos níveis de glicose podem contribuir para a progressão da RD.
• Outros Fatores: Hipertensão, severidade da retinopatia no início da gestação, idade de início do diabetes e presença de edema macular diabético também são fatores de risco importantes.

Recomendações Oftalmológicas Para Gestantes Díabéticas

Recomendações Pré-Gestação

Para mulheres com diabetes que planejam ter um filho, é fundamental um planejamento cuidadoso antes da gestação, especialmente para mulheres com histórico de retinopatia diabética (RD):

• Avaliação da Retinopatia: Realizar exames para classificar a retinopatia antes da gestação é essencial. Resultados do estudo Diabetes In Early Pregnancy (DIEP) indicam que mulheres sem retinopatia na concepção tinham um risco de 10,3% de progressão, enquanto aquelas com retinopatia não proliferativa moderada apresentavam um risco de 58% de progressão.
• Ajuste de Medicamentos: Medicamentos como estatinas e inibidores da enzima conversora de angiotensina devem ser revisados.
• Controle Glicêmico: Manter níveis de HbA1C o mais próximo possível da normalidade.

Cuidados Durante a Gestação

O acompanhamento oftalmológico torna-se ainda mais crítico durante a gestação:

• Um exame oftalmológico no primeiro trimestre, preferencialmente ao diagnóstico (sobretudo para pacientes sem exames recentes).
• Caso o primeiro exame apresente progressão ou algum grau de retinopatia, recomenda-se outro exame entre 16 e 20 semanas de gestação.
• Caso contrário, o segundo exame deve ser realizado às 28 semanas de gestação.
• Casos especiais mais graves devem ser monitorados e tratados à discrição do médico especialista em retina.
• Caso a gestante tenha percepção de sintomas como 'pontos brilhantes', escotomas ou 'estrelinhas' é importante a avaliação sistêmica e com o médico oftalmologista.

Outras considerações:

• Existe uma tendência, mostrada por alguns estudos (Clarke, K, 2024, Pappot N, 2022) de minimizar o burden às gestante causado por um screening excessivo em pacientes com bom controle glicêmico e sem retinopatia, minimizando o número de exames oftalmológicos ou mesmo transferindo o segundo exame oftalmológico para um momento pós parto.
• A retinopatia não é contra indicação para parto vaginal, mas pode aumentar a incidência de eventos oftalmológicos no parto, como hemorragia vítrea intrarretiniana (Chandrasekaran PR, 2021).
• Lembrando que o exame é dispensado caso a paciente não tenha diagnóstico de DM e tenha desenvolvido diabetes gestacional.

Após o Parto

O monitoramento deve continuar sobretudo após o parto, e pode ser mais importante que o segundo exame oftalmológico em alguns casos, já que o risco de progressão da RD persiste por até 12 meses. Exames de retina detalhados são recomendados nesse período para acompanhar a evolução da doença.

Palavras finais

Enquanto avançamos na compreensão da interação entre diabetes, gestação e saúde ocular, fica evidente a importância do acompanhamento especializado e do controle meticuloso do diabetes. Os dados do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) e estudos recentes ressaltam a necessidade de um enfoque integrado na gestão da RD, especialmente durante a gestação.

Mulheres diabéticas que planejam engravidar ou que já estão grávidas devem buscar orientação de uma equipe multidisciplinar, incluindo ginecologistas, endocrinologistas e oftalmologistas. Este cuidado conjunto não apenas otimiza a saúde visual e geral da mãe, mas também garante o melhor começo de vida para o bebê.

Na gestação existem alterações que podem ocorrer, como miopização, aumento da tortuosidade vascular retiniana entre outras, decorrentes de hormônios e alterações vasculares secundárias. No entanto, mulheres diabéticas tem um impacto mais significativo.

Portanto, mulheres com diabetes que planejam engravidar ou que já estão grávidas devem buscar orientação de uma equipe multidisciplinar, incluindo ginecologistas, endocrinologistas e oftalmologistas. Este cuidado conjunto não apenas otimiza a saúde visual e geral da mãe, mas também garante o melhor começo de vida para o bebê.

Ao disseminarmos conhecimento sobre a retinopatia diabética na gestação, reforçamos o poder da informação na tomada de decisões conscientes sobre saúde. O cuidado multiprofissional é salutar neste momento tão importante na vida da mãe, do bebê e da família.

Referências:

• Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern® [Ophthalmology. 2020 Sep;127(9):1279]. Ophthalmology. 2020;127(1):P66-P145. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.025
• Chew EY, Mills JL, Metzger BE, Remaley NA, Jovanovic-Peterson L, Knopp RH, et al. Metabolic control and progression of retinopathy: The Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes care. 1995;18:631–7.
• Pappot N, Do NC, Vestgaard M, Ásbjörnsdóttir B, Hajari JN, Lund‐Andersen H, et al. Prevalence and severity of diabetic retinopathy in pregnant women with diabetes—time to individualize photo screening frequency. Diabet Med. 2022;39:e14819.
• Clarke, K., Webster, L., Althauser, S. et al. The risk of development and progression of diabetic retinopathy in a group of ethnically diverse pregnant women with diabetes attending three regional Diabetic Eye Screening Programs in the UK. Eye 38, 179–184 (2024). https://doi.org/10.1038/s41433-023-02655-0
• Malerbi F, Andrade R, Morales P, Travassos S, Rodacki M, Bertoluci M. Manejo da retinopatia diabética. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/557753.2022-17, ISBN: 978-85-5722-906-8.
• Chandrasekaran PR, Madanagopalan VG, Narayanan R. Diabetic retinopathy in pregnancy - A review. Indian J Ophthalmol. 2021 Nov;69(11):3015-3025. doi: 10.4103/ijo.IJO_1377_21. PMID: 34708737; PMCID: PMC8725079.