Retinoblastoma: Entendendo Com Mais Profundidade o Câncer Ocular em Crianças

Introdução

O retinoblastoma é o tumor intraocular maligno mais comum na infância, representando uma ameaça significativa à visão e à vida de crianças, especialmente aquelas com menos de cinco anos de idade. Originado nas células da retina em desenvolvimento, esse câncer ocular infantil pode afetar um ou ambos os olhos e, se não diagnosticado e tratado precocemente, pode se espalhar para outras partes do corpo.

No Brasil, estima-se que ocorram aproximadamente 400 novos casos de retinoblastoma por ano alinhando-se com a prevalência mundial da doença. Embora seja considerado raro, sua incidência reforça a necessidade de atenção especial por parte dos pais, cuidadores e profissionais de saúde. A identificação precoce é crucial para aumentar as chances de cura e preservar a visão, evitando consequências mais graves.

A conscientização sobre os sinais e sintomas do retinoblastoma é fundamental. A leucocoria, conhecida como "reflexo branco" na pupila, e o estrabismo são manifestações comuns que podem ser percebidas em fotografias com flash ou durante exames de rotina. Profissionais de saúde, especialmente pediatras e oftalmologistas, desempenham um papel vital na detecção precoce, utilizando ferramentas como o exame do reflexo vermelho ainda na maternidade e em consultas periódicas.

Este artigo tem como objetivo aprofundar o conhecimento sobre o retinoblastoma, abordando desde sua definição e características genéticas até as opções de diagnóstico e tratamento disponíveis. Ao promover a disseminação de informações precisas e atualizadas, espera-se contribuir para a redução do tempo entre o aparecimento dos primeiros sintomas e o início do tratamento, melhorando o prognóstico e a qualidade de vida das crianças afetadas por esse tumor intraocular.

O que é Retinoblastoma?

O retinoblastoma é um tumor maligno que se origina nas células da retina, a camada sensível à luz localizada na parte posterior do olho. É considerado o câncer intraocular mais comum na infância, afetando predominantemente crianças com menos de cinco anos de idade. Este tumor resulta da proliferação anormal de células retinianas imaturas, podendo comprometer seriamente a visão e, em casos avançados, colocar a vida em risco.

Formas Clínicas: Unilateral e Bilateral/Multifocal

O retinoblastoma manifesta-se em duas formas clínicas principais:

• Unilateral: Quando o tumor está presente em apenas um olho. Esta é a forma mais comum, correspondendo a aproximadamente 60% dos casos. Embora muitos desses casos sejam esporádicos, cerca de 15% podem estar associados a mutações genéticas hereditárias.

• Bilateral: Ambos os olhos são afetados pelo tumor. Quando múltiplas áreas dentro de um olho são afetadas, são chamados de multifocais. Representa cerca de 40% dos casos. Esta forma está fortemente associada a mutações germinativas no gene RB1, indicando um componente hereditário.

Quando uma criança com retinoblastomas (usualmente bilateral) também apresenta tumor associado nas células nervosas primitivas do cérebro (pineoblastoma), a condição é chamada de retinoblastoma trilateral.

A Genética do Retinoblastoma: Mutação do Gene RB1 e a Teoria dos "Dois Golpes"

A compreensão genética do retinoblastoma é fundamental para o diagnóstico e manejo da doença. O gene RB1 é um supressor tumoral localizado no cromossomo 13q14.2 e desempenha um papel crucial na regulação do ciclo celular, prevenindo a divisão descontrolada das células.

A teoria dos "dois golpes" (two-hit theory), proposta por Knudson, explica o mecanismo pelo qual o retinoblastoma se desenvolve:

1. Primeiro 'golpe': Uma mutação inicial inativa uma cópia do gene RB1. Esta mutação pode ser:

   • Germinativa (hereditária): Presente em todas as células do corpo, incluindo as reprodutivas, e pode ser transmitida aos descendentes.
   • Somática (não hereditária): Ocorre em uma única célula retiniana durante o desenvolvimento e não é transmitida geneticamente.

2. Segundo 'golpe': Uma segunda mutação inativa a cópia restante do gene RB1 na célula retiniana afetada, levando à perda total da função do gene e ao desenvolvimento do tumor.

Diferenças entre as Formas Hereditária e Esporádica

• Retinoblastoma Hereditário:

  • Resulta de uma mutação germinativa no gene RB1.
  • Geralmente manifesta-se como tumores bilaterais ou multifocais.
  • Há um risco aumentado de outros cânceres ao longo da vida, como osteossarcoma e melanoma.
  • Transmissão autossômica dominante com alta penetrância (aproximadamente 90%), significando que cada filho tem 50% de chance de herdar a mutação.

• Retinoblastoma Esporádico:

  • Decorre de mutações somáticas adquiridas exclusivamente nas células da retina.
  • Tipicamente apresenta-se como tumor unilateral.
  • Não há risco aumentado de transmissão aos descendentes nem de outros cânceres associados ao gene RB1.

Risco Aumentado de Outros Cânceres

Pacientes com mutações germinativas no gene RB1 estão em maior risco de desenvolver outros tipos de câncer ao longo da vida, incluindo:

• Osteossarcoma: Tumor maligno dos ossos.
• Melanoma: Câncer de pele originado nos melanócitos.
• Sarcomas de Tecidos Moles: Tumores malignos que afetam músculos, gorduras e outros tecidos conjuntivos.

Este risco enfatiza a importância do acompanhamento médico contínuo e do aconselhamento genético para pacientes e familiares.

Classificação do Retinoblastoma: A Importância no Prognóstico e Tratamento

A classificação do retinoblastoma é essencial para determinar o prognóstico e orientar as opções terapêuticas. Um dos sistemas mais utilizados é a Classificação Internacional de Retinoblastoma (ICRB), que categoriza a doença em cinco grupos (A a E) com base em características específicas do tumor:

• Grupo A: Tumores pequenos (< 3 mm), localizados longe da fóvea e do nervo óptico, sem risco iminente à visão central.
• Grupo B: Tumores maiores (> 3 mm) ou próximos à fóvea ou ao nervo óptico, podendo haver fluido sub-retiniano.
• Grupo C: Tumor com sementes vitreas ou sub-retinianas focais próximas (dentro de 3 mm) do tumor principal.
• Grupo D: Tumor com sementes vitreas ou sub-retinianas difusas, distantes (>3 mm) do tumor principal.
• Grupo E: Tumor extenso ocupando mais de 50% do olho, podendo haver complicações como glaucoma neovascular, hemorragias ou invasão do nervo óptico.

A ICRB permite aos especialistas avaliar a gravidade da doença e planejar tratamentos personalizados, que podem variar desde terapias conservadoras, como quimioterapia e laserterapia, até procedimentos cirúrgicos mais radicais, como a enucleação em casos avançados.

Como Reconhecer os Sinais e Sintomas

O reconhecimento precoce dos sinais e sintomas do retinoblastoma é crucial para aumentar as chances de cura e preservar a visão da criança. Pais, cuidadores e profissionais de saúde desempenham um papel fundamental na identificação dos primeiros indícios deste câncer ocular infantil.

Principais Sinais e Sintomas

• Leucocoria (Reflexo Pupilar Branco): É o sinal mais comum do retinoblastoma. Caracteriza-se por um reflexo esbranquiçado ou amarelado na pupila, especialmente perceptível em ambientes com pouca iluminação ou em fotografias com flash. Em vez do habitual "olho vermelho" nas fotos, o olho afetado apresenta um brilho branco.

• Estrabismo: O desalinhamento dos olhos ocorre quando o tumor afeta a visão de um olho, fazendo com que este desvie. O estrabismo pode ser notado quando a criança não consegue fixar os olhos no mesmo ponto ou apresenta um olho "torto".

• Alterações na Íris e Pupila: Mudanças na cor da íris ou diferenças no tamanho das pupilas (anisocoria) podem ser sinais de retinoblastoma. Observações de pupilas dilatadas ou com formato irregular também merecem atenção.

• Dor Ocular e Vermelhidão: Embora menos frequentes, podem indicar que o tumor está em estágio avançado. A criança pode apresentar irritabilidade, coçar os olhos com frequência ou queixar-se de desconforto.

• Perda Visual: Dificuldade em enxergar objetos próximos ou distantes, esbarrar em móveis ou apresentar desinteresse por estímulos visuais pode ser um indicativo de diminuição da acuidade visual.

Importância do Exame do Reflexo Vermelho

O exame do reflexo vermelho é uma ferramenta simples e eficaz para a detecção precoce de anormalidades oculares, incluindo o retinoblastoma. Deve ser realizado:

• Na Maternidade: Todos os recém-nascidos devem ser submetidos ao exame antes da alta hospitalar. Ele permite identificar precocemente alterações que podem comprometer a visão.

• Consultas Pediátricas Regulares: Recomenda-se a repetição do exame nas visitas de rotina ao pediatra, especialmente nos primeiros anos de vida, quando o desenvolvimento visual é crítico.

Orientações Práticas para Pais e Cuidadores

• Observe Fotografias com Flash: Fotos podem revelar a leucocoria. Se notar um reflexo branco em um dos olhos da criança, procure um oftalmologista pediátrico imediatamente.

• Atenção ao Comportamento Visual: Se a criança apresenta dificuldade para seguir objetos, identificar pessoas conhecidas ou demonstra desinteresse por brinquedos visuais, é importante uma avaliação profissional.

• Note Alterações Visíveis: Vermelhidão persistente, inchaço, mudança na cor dos olhos ou diferenças no tamanho das pupilas são sinais que não devem ser ignorados.

• Monitoramento do Estrabismo: Qualquer desvio ocular, mesmo que intermitente, merece atenção médica para descartar o retinoblastoma ou outras condições oculares.

Importância da Avaliação Médica Imediata

Ao identificar qualquer sinal suspeito, é essencial buscar avaliação com um oftalmologista especializado em crianças:

• Diagnóstico Precoce: Quanto mais cedo o retinoblastoma for diagnosticado, maiores são as chances de tratamentos menos invasivos e de preservação da visão.

• Exames Complementares: O especialista poderá solicitar exames como ultrassonografia ocular, ressonância magnética e exame de fundo de olho sob anestesia para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão do tumor.

Papel dos Profissionais de Saúde

• Educação e Conscientização: Pediatras, enfermeiros e outros profissionais devem estar capacitados para realizar o exame do reflexo vermelho e reconhecer os sinais iniciais do retinoblastoma.

• Encaminhamento Adequado: Diante de qualquer anormalidade, é fundamental o encaminhamento imediato a um oftalmologista pediátrico para investigação detalhada.

• Orientação às Famílias: Informar pais e cuidadores sobre a importância das consultas oftalmológicas periódicas e dos sinais de alerta pode fazer a diferença no prognóstico da criança.

Fotografias como Ferramenta de Detecção

• Uso de Tecnologias: Com a popularização de smartphones, fotos tiradas em casa podem auxiliar na identificação precoce da leucocoria.

• Campanhas de Conscientização: Incentivar a divulgação de informações sobre como simples fotografias podem revelar sinais do retinoblastoma contribui para diagnósticos antecipados.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico precoce do retinoblastoma é essencial para aumentar as chances de cura e preservar a visão da criança. A abordagem diagnóstica e terapêutica envolve uma série de procedimentos especializados e uma equipe multidisciplinar dedicada.

Métodos de Diagnóstico

• Exame de Fundo de Olho sob Anestesia Geral: Este é o método padrão-ouro para a detecção do retinoblastoma. Realizado por um oftalmologista pediátrico, permite a visualização detalhada da retina e a identificação de tumores, sementes vítreas e até descolamentos de retina. A anestesia geral é necessária e importante para garantir a imobilidade da criança durante o exame. Além disso, e aproveitando a circunstância da sedação, a documentação é extremamente importante de ser realizada para o acompanhamento da condição. A localização em prontuário através de diagramas e da descrição associada a retinografias são fundamentais para o acompanhamento a longo prazo. Retinógrafos de última geração construídos para estes propósitos, como, por exemplo, o RetCam Envision™ são excelentes para acompanhamento a longo prazo. Mesmo o uso de retinógrafos portáteis mais simples, como o Eyer (Phelcom), podem ser interessantes para uma primeira documentação ao momento do diagnóstico, antes do encaminhamenot a um centro especializado.

• Ressonância Magnética (RM) de Crânio e Órbita: A RM é fundamental para avaliar a extensão do tumor além do globo ocular, incluindo possível envolvimento do nervo óptico e estruturas intracranianas. É o exame de imagem preferido, pois não utiliza radiação ionizante, evitando riscos adicionais em pacientes com mutações no gene RB1.

• Ultrassonografia Ocular (A e B-scan): Este exame complementa a avaliação, permitindo a medição precisa do tamanho do tumor e a detecção de calcificações intraoculares, característica típica do retinoblastoma.

• Avaliação do Comprometimento Extraocular: Em casos avançados, pode ser necessário realizar exames adicionais, como punção lombar ou aspirado de medula óssea, para detectar metástases no sistema nervoso central ou na medula óssea.

Importância da Avaliação Genética

A identificação de mutações no gene RB1 é crucial para:

• Determinar o Risco Familiar: Auxilia na identificação de outros membros da família que possam estar em risco e necessitem de acompanhamento.

• Planejamento do Tratamento: Pacientes com mutações germinativas podem exigir vigilância mais intensa devido ao risco de tumores bilaterais e outras neoplasias associadas.

Opções de Tratamento

O tratamento do retinoblastoma é personalizado e depende do estágio do tumor, localização, tamanho e se há envolvimento de um ou ambos os olhos. As principais abordagens incluem:

Quimioterapia

• Quimioterapia Sistêmica (Poliquimioterapia): Consiste na administração intravenosa de medicamentos quimioterápicos, como vincristina, carboplatina e etoposídeo, com o objetivo de reduzir o tamanho do tumor (quimioredução). Geralmente é seguida de terapias locais para consolidar o tratamento.

• Quimioterapia Intrarterial (Quimioterapia Intra-Arterial Ocular): Neste método, medicamentos como a melphalan são administrados diretamente na artéria oftálmica através de cateterismo superseletivo. Essa técnica concentra a droga no olho afetado, aumentando a eficácia e reduzindo os efeitos colaterais sistêmicos. Estudos recentes demonstram altas taxas de sucesso na preservação ocular, especialmente em tumores avançados.

• Quimioterapia Intravítrea: Indicada para tratar sementes vítreas resistentes a outros tratamentos. A injeção intravítrea de melphalan ou topotecano é realizada com técnicas rigorosas para evitar a disseminação tumoral extraocular.

Terapias Locais

• Laserterapia (Termoterapia Transpupilar - TTT): Utiliza laser infravermelho para destruir células tumorais por meio de calor. É eficaz em tumores pequenos a médios e pode ser combinada com quimioterapia.

• Crioterapia: Aplica frio extremo para congelar e eliminar tumores pequenos localizados na periferia da retina. É frequentemente usada em conjunto com outras terapias.

• Braquiterapia (Radioterapia de Placa): Envolve a colocação de uma placa radioativa na esclera, próxima ao tumor, permitindo a liberação controlada de radiação diretamente na lesão. Indicada para tumores resistentes ou recorrentes após outros tratamentos.

Enucleação

• Procedimento Cirúrgico: A remoção completa do globo ocular é considerada quando o tumor é muito extenso (Grupo E na Classificação Internacional de Retinoblastoma), há risco de invasão do nervo óptico ou quando outros tratamentos não são viáveis.

• Reabilitação Pós-Enucleação: Após a cirurgia, um implante orbital é colocado para manter o volume e facilitar o uso de uma prótese ocular, contribuindo para a reabilitação estética e emocional da criança.

Acompanhamento Pós-Tratamento

O monitoramento contínuo é vital para detectar possíveis recidivas e manejar efeitos colaterais:

• Exames Oftalmológicos Regulares: Inicialmente, as consultas podem ser mensais, espaçando conforme a estabilidade do quadro. O exame sob anestesia pode ser repetido para avaliações detalhadas.

• Avaliação de Complicações: Tratamentos como quimioterapia e radioterapia podem causar efeitos tardios, incluindo alterações na visão, audição e crescimento. A detecção precoce permite intervenções oportunas.

• Aconselhamento Genético: Orienta famílias sobre riscos futuros e possibilidades de prevenção em novos membros familiares.

Equipe Multidisciplinar

O manejo eficaz do retinoblastoma requer a colaboração de diversos especialistas:

• Oftalmologistas Pediátricos: Realizam o diagnóstico e terapias oculares.

• Oncologistas Pediátricos: Administram a quimioterapia sistêmica e monitoram a resposta ao tratamento.

• Radiologistas: Fornecem imagens detalhadas para planejamento terapêutico.

• Geneticistas: Conduzem testes genéticos e oferecem aconselhamento familiar.

• Psicólogos e Assistentes Sociais: Apoiam emocionalmente a criança e sua família durante todo o processo.

Prognóstico e a Importância do Diagnóstico Precoce

O prognóstico do retinoblastoma tem apresentado avanços significativos nas últimas décadas, especialmente quando o diagnóstico é realizado precocemente e o tratamento é conduzido em centros especializados. As taxas de cura podem ultrapassar 90% em países desenvolvidos, refletindo a eficácia das terapias modernas e a importância de intervenções rápidas.

Taxas de Cura e Sobrevida

• Diagnóstico Precoce: Quando o retinoblastoma é identificado nas fases iniciais, as chances de cura são substancialmente maiores. Tumores menores respondem melhor aos tratamentos conservadores, permitindo a preservação do globo ocular e, em muitos casos, da visão.

• Centros Especializados: O manejo adequado da doença requer uma equipe multidisciplinar experiente. Instituições com expertise em oncologia ocular pediátrica estão equipadas para oferecer as terapias mais avançadas, como quimioterapia intra-arterial e tratamentos locais precisos.

• Estudos Clínicos: Pesquisas internacionais indicam que a sobrevida global em países desenvolvidos pode chegar a 95%. No Brasil, embora haja variações regionais, centros de referência têm alcançado resultados comparáveis, graças ao acesso a tratamentos modernos e protocolos atualizados.

Preservação da Visão

• Importância Funcional e Psicológica: Além de salvar a vida da criança, a manutenção da visão impacta diretamente na qualidade de vida e no desenvolvimento social e educacional. A visão binocular é crucial para a percepção de profundidade e habilidades motoras finas.

• Terapias Conservadoras: Abordagens como quimioterapia sistêmica, quimioterapia intra-arterial e terapias locais (laserterapia, crioterapia) visam reduzir o tumor enquanto preservam o máximo de tecido retinal saudável. A escolha do tratamento é personalizada, considerando a localização e o tamanho do tumor.

• Inovações Tecnológicas: O avanço em técnicas de imagem, como a ressonância magnética de alta resolução, e a utilização de equipamentos precisos de laser têm aumentado as chances de preservação visual.

Risco de Complicações e Acompanhamento Regular

• Forma Hereditária do Retinoblastoma: Pacientes com mutações germinativas no gene RB1 têm um risco aumentado de desenvolver outros tipos de câncer ao longo da vida, como osteossarcoma e tumores de partes moles. Esse risco requer vigilância médica contínua.

• Acompanhamento Familiar: Irmãos e futuros filhos de pacientes com retinoblastoma hereditário também podem estar em risco. O aconselhamento genético é fundamental para orientar as famílias sobre testes preventivos e detecção precoce.

• Protocolos de Seguimento: Após o tratamento inicial, são recomendadas consultas periódicas que incluem exames oftalmológicos completos e avaliações sistêmicas. A frequência dessas visitas é determinada pelo médico, geralmente mais intensa nos primeiros anos e se espaçando com o tempo.

Impacto do Diagnóstico Precoce no Prognóstico

• Detecção Antecipada: Identificar sinais como leucocoria e estrabismo nos estágios iniciais permite intervenções menos invasivas e reduz o risco de metástase ou invasão extraocular.

• Redução de Complicações: Tratamentos iniciados tardiamente podem exigir procedimentos mais agressivos, como enucleação ou quimioterapia de altas doses, aumentando o risco de efeitos colaterais a longo prazo.

• Educação e Conscientização: Campanhas de saúde pública que informam sobre os sinais do retinoblastoma e a importância do exame do reflexo vermelho podem aumentar as taxas de detecção precoce, especialmente em áreas com menor acesso a serviços de saúde.

Considerações Finais sobre o Prognóstico

O sucesso no tratamento do retinoblastoma depende de múltiplos fatores:

• Estágio do Tumor no Diagnóstico: Tumores em estágios avançados apresentam desafios maiores e um prognóstico mais reservado.

• Acesso a Tratamentos Avançados: A disponibilidade de terapias modernas e profissionais capacitados é crucial para resultados positivos.

• Adesão ao Seguimento Médico: A continuidade dos cuidados após o tratamento inicial é essencial para detectar recidivas precoces e manejar possíveis efeitos adversos.

Conclusão

O retinoblastoma representa um desafio significativo na saúde infantil, mas o conhecimento disseminado sobre esse câncer ocular pode fazer toda a diferença. Informar pais, responsáveis e profissionais de saúde sobre os sinais precoces da doença é essencial para aumentar as chances de um diagnóstico precoce e um tratamento eficaz.

A identificação rápida de sintomas como leucocoria (reflexo branco na pupila) e estrabismo permite intervenções médicas em estágios iniciais, aumentando as probabilidades de cura e preservação da visão. Consultas oftalmológicas regulares nos primeiros anos de vida são fundamentais, especialmente para crianças com histórico familiar da doença ou mutações genéticas conhecidas no gene RB1.

Os avanços terapêuticos, incluindo quimioterapia intra-arterial, quimioterapia intravítrea e técnicas como laserterapia e crioterapia, têm revolucionado o manejo do retinoblastoma. No entanto, a eficácia desses tratamentos está diretamente relacionada ao estágio em que a doença é detectada. Por isso, a conscientização e a educação são ferramentas poderosas na luta contra esse câncer.

É crucial que qualquer alteração suspeita nos olhos das crianças seja avaliada por um especialista o mais rápido possível. A colaboração entre famílias e profissionais de saúde agiliza o encaminhamento para centros especializados, onde uma equipe multidisciplinar pode oferecer o melhor cuidado possível.

Em resumo, o enfrentamento do retinoblastoma depende da união de esforços para promover o diagnóstico precoce e o acesso a tratamentos avançados. Ao reforçarmos a vigilância e a educação sobre os sinais e sintomas, contribuímos para um prognóstico mais favorável e para a garantia de um futuro saudável para nossas crianças.

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